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エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）の『高まる二次予防の重要性：アジアにおける心血管疾患医療の現状・課題』がこのほど公表されました。アムジェンの協賛を受けて制作された本報告書は『The Cost of Silence: Cardiovascular Disease in Asia 』（2018）に続くシリーズ第2弾です。アジアの専門家15名に詳細な聞き取り調査を実施し、心血管疾患（cardiovascular disease = CVD）の二次予防に関するスコアカードを作成。CVDの二次予防がアジア太平洋地域（オーストラリア・中国・香港・日本・シンガポール・韓国・台湾・タイ）の医療体制にもたらす負担と、政策的対応について分析評価を行いました。今回は、10回シリーズの第7回目として、「CVDの二次予防とアジアにおける課題（2）
医療制度とケアの提供／サービス提供体制の現状」について、ご紹介します。
プライマリケアを通じたCVD管理
WHOはプライマリケアを通じた非感染性疾患（NCD = non-communicable disease）の管理を優先課題として掲げています。今回作成したスコアカードでも、『エビデンスに基づく臨床ガイドライン』、または『プライマリケアを通じた主要非感染性疾患（心疾患・糖尿病・慢性呼吸器疾患）管理のプロトコル・基準』という指標として評価対象になりました。対象国の中でこれらのガイドラインを打ち出しているのは、オーストラリア・中国・シンガポール・タイの４カ国で､韓国にはガイドラインがありません。日本、香港、台湾に関しては、病院ベースのプライマリケアから地域包括ケアへの移行が進められており、データが入手できませんでした。プライマリケアが二次予防を提供するチャンネルとして重要なのは、患者さん中心の原則に基づく包括ケアが実現しやすいからです。
過去数十年にわたり、中国はプライマリケア・モデルへの大幅な移行に取り組んでおり、治療体制の向上に向けた政策も打ち出しています。例えば2016年10月に策定された『健康中国2030計画』では、患者ニーズに応える上で最も効率的かつコスト効果の高いアプローチとしてプライマリケアの重要性を強調しています1。
一方韓国は、依然として黎明期にあるプライマリケアを活用する代わりに、新たな包括医療戦略を打ち出しています。ソウル大学校医学部 内科医学担当教授の Si-Hyuck Kang氏によると、同国では2016年に心疾患・ 脳血管疾患予防法が成立しました。二次予防を含む全ての介入がワンストップで行えるCVD治療センターを国レベルで１つ、地方レベルで14設立しました。しかしこのプログラムが医療制度全体にもたらす効果について評価するのは時期尚早です2。近年､日本でもプライマリケアの整備に向けた取り組みが進んでいます。例えば2010年には、総合診療医の認定機関として『日本プライマリ・ケア連合学会』が発足3。慢性疾患ケアのコーディネートにも経済的インセンティブが設けられました。しかし日本では一次・二次予防の明確な線引きがなく、医療機関へのアクセスがコントロールされておらず、中国・韓国と同様、二次医療機関へ患者さんが集中し、負担が生じている状況があります4。
台湾の国民健康保険制度では、かかりつけ医への登録を必要としないプライマリケアが取り入れられ、糖尿病・高血圧などの一部慢性疾患を対象に“ペイ・フォー・パフォーマンス（P4P）が試験的に導入されています。同国のプライマリケアは近年進化を遂げている一方で、CVDの管理・予防に不可欠なNCD重視の考え方は浸透していません5。一方、香港では、プライマリケアの70％が民間医療機関によって提供されており、一般的に患者は最高の医療サービスを求めて医療機関を選択し、予防医療の優先度が低くなっています。特に低所得層の高齢者は、高血圧・糖尿病といった慢性疾患のプライマリケアに公的医療機関を利用することが多くなっています6。
人員体制の現状
今回の対象国の中で、人口1000人あたりの循環器疾患専門医が最も多いのは日本です。台湾・オーストラリア・香港でも医師数は比較的高いレベルにある一方で、中国・韓国では低い水準にとどまっています。こうした差は看護師の数でも見られます。総合診療医の数に関するデータを公表しているのは、オーストラリア・シンガポールの2カ国のみで、その他の国では比較可能なデータが公開されていません。
心疾患専門医の適性数は明確に定義されておらず、疾病負担・医療制度の効率性によって大きく変わります。また総合診療医によるCVD患者の診療回数や､プライマリケアの提供手段（病院ベースか､コミュニティベースか）も地域によって異なるのが現状です。
例えば台湾は､人口１人あたりの心疾患専門医数が対象国の平均値に近い数値です。しかしChu氏によると、「患者の数が増加し続ける今、人手不足が徐々に顕在化しつつあります」と指摘。医師数が台湾の半数程度の韓国では「医療需要が高まる中、新任医の数は減少傾向にあります。医師にかかる負担は増大しており、現場の疲弊は深刻です」とKang氏は指摘します。
CVD患者の増加や包括医療の需要の高まりにより､医療制度への負担は今後も拡大する可能性が高いと言えます。政策・医療行政担当者がこうした現状に対応し､人員体制の適正化を図るためには､包括的データの活用が不可欠です。
また医療領域における他の優先課題とのバランスを考慮しながら対応を行うことも求められます。Tse氏によると、香港では「心疾患だけでなく､高齢者ケア全般において医師不足が深刻化しており、公共医療機関から、高年収で仕事の負担も比較的軽い民間医療機関へ転職する心臓外科医が増えている」と言います。
リハビリサービスの提供体制
心臓・脳卒中リハビリテーションには複雑な介入が求められるため、国・地域によって制度設計・質が大きく異なります。だがKhan氏が指摘するように､「二次予防の根幹をなす」重要なサービスであるという点は万国共通です。しかしChan氏によると､「リハビリ・サービスの利用者は低迷しており､低コストで高い効果を上げられるというメリットを活かしきれていない」と言います。今回の調査対象国の多くではリハビリ・プログラムが実施されています。しかし中国ではアクセスレベルに地域差が見られ､タイでは利用実態が把握されていない7など課題も多くあります。世界各国の心臓リハビリテーション・プログラムを検証したある研究によると､その大きな背景となっているのは（サービスの質よりも）提供体制の不備です。多くの国では禁煙・復職カウンセリングなどの取り組みが遅れており、質・提供の標準化に不可欠な認可制度も整備されていません8。
取り組みの遅れは､紹介制度の面でも見られます。これは医療先進国においても同様です。例えば、今回聞き取り調査を行ったオーストラリアの専門家によると、治療後の経過が良好な患者さんの40〜50％はリハビリ・サービスの紹介を受けていません。特に西オーストラリア州の地方部・遠隔地では、十分なサービスが提供されておらず、利用者も低迷していると言います。
リハビリ・プログラムの推定利用率は10〜30％と世界的に見ても高くありません。そしてオーストラリアにおける地方部・遠隔地住民・先住民における該当患者のサービス利用率は､６〜15％とさらに低いレベルにとどまっています9。専門家によると､こうした現状の背景としては様々な要因が考えられると言います。例えば、高齢の患者さんでは、移動手段を確保できないケースが見られます。一方、若年層（特に労働時間の長いアジア諸国）では、参加可能な時間にサービスが提供されていないことが多くあります。Lee氏によると、「近年、雇用環境が（特に低スキル業種で）悪化しています。興味があっても、半日かけてリハビリ・プログラムに参加すれば生活費を犠牲にすることになる。また医療休暇を取れば、他の人に仕事を奪われてしまうなど､様々な問題を抱えている」と言います。
もう１つの要因としてKang氏が挙げるのは､アジアの国の多くで「運動や研修が治療と考えられていない」という文化的側面です。またYeo氏が指摘するように、医療技術の進歩も思わぬ阻害要因となっています。「心臓カテーテル治療が手軽に受けられるようになり、症状の深刻さを理解せずに数日で「治療が終わった」と誤解したまま退院していく患者さんが増えました。そのためリハビリの健康増進効果が軽視されています」。集中治療室で1週間程度の入院が必要な開胸手術の患者さんでは、リハビリ・プログラムへの参加率が高くなっています。
一部対象国ではCVD二次予防医薬品へのアクセスが限定的
今回のスコアカードでは、公的保険制度があるか、全ての治療薬が保険対象となるか、といった基準でもCVD二次予防体制の評価が行われています。オーストラリア・日本・台湾では国民皆保険制度が整備され、（国によって若干異なるが）ほぼ全ての医薬品が償還対象となっています。例えばオーストラリアでは､公的保険制度メディケア（Medicare）によって治療費がカバーされています。一部費用については患者の窓口負担が生じるが､セーフティネットとして負担額に上限が設けられています10。
一方、日本の社会保険制度はほぼ全てのプライマリケア・専門ケアを保険対象としており、世帯収入に応じた自己負担限度額が設けられています11。また台湾の健康保険制度も国民の99.9％が対象ですが、医薬品に関しては保険適用額に制限があります。ただし患者負担に上限を定めることで、低所得層のアクセスが確保されています12。
その他5カ国は、治療薬へのアクセスという面で依然として課題を抱えています。手ごろな治療費でのサービス提供という意味で最も優れているのは、オーストラリア・香港・シンガポールの制度で、専門家は医療費助成制度をその要因として挙げています。
しかしこうした国々の制度には、先進治療・特殊治療・医薬品へのアクセスといった面で課題が見られるのも事実です。例えばChan氏によると、「香港では新たなエビデンスに基づく治療法を受けられるようになるには数年かかります。新薬に関しては、費用を負担すれば早期利用も可能だが、これはアクセスの公平性という意味で問題だ」と言います。
REFERENCE：
エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）の『高まる二次予防の重要性：アジアにおける心血管疾患医療の現状・課題』の全編は こちらからご覧ください。