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エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）の『高まる二次予防の重要性：アジアにおける心血管疾患医療の現状・課題』がこのほど公表されました。アムジェンの協賛を受けて制作された本報告書は『The Cost of Silence: Cardiovascular Disease in Asia 』（2018）に続くシリーズ第2弾です。アジアの専門家15名に詳細な聞き取り調査を実施し、心臓疾患の二次予防に関するスコアカードを作成。心血管疾患（CVD）の二次予防が8つの国と地域（オーストラリア・中国・香港・日本・シンガポール・韓国・台湾・タイ）の医療体制にもたらす負担と、政策的対応について分析評価を行いました。今回は、10回シリーズの第9回目として、「ケアの質向上に向けた優先課題（2）患者エンパワーメント」について、ご紹介します。
患者エンパワーメント
患者中心医療（PCC：Patient Centered Care）を､治療継続率向上の鍵として挙げる研究は多く見られます。米国心臓病協会（American Heart Association）などの組織は、PCC推進に向けた取り組みの一環として､患者報告による健康状態の評価､電子カルテ記録、国レベルの評価システムの活用に関するガイドラインを公表しています1。
今回のスコアカードでは、対象国と地域による個別化医療の推進、患者アクティベーションツールの活用に関して、患者エンパワーメントの現状を評価しています。いずれも患者に最適な治療を提供し、症状の自己管理を促すために欠かせない取り組みです。調査対象国の中で唯一､中国は個別化医療を提供しておらず、全国規模での普及が遅れているのが実状です。欧州心臓病学会（European Society of Cardiology）の調査によると、中国でリハビリ指導を受ける急性冠症候群（ACS）患者は全体のわずか３分の１にとどまります2。香港では、自律的健康管理ができるよう患者エンパワーメントの推進を目指し、病院管理局（Hospital Authority）が個別化医療の仕組みを提供しています。しかし団結香港基金（Our Hong Kong Foundation）の報告書によると、明確な成果を上げるためには医療制度全体のさらなる統合・連携強化が不可欠です3。他の対象国と地域でも個別化医療は進められていますが、必ずしも患者エンパワーメント、自律的健康管理を目的としたものではありません。
患者エンパワーメントの推進度は､その国の文化にも左右されます。「これまでアメリカ・ヨーロッパ・アジアの医療現場を経験してきましたが、患者エンパワーメントの在り方はそれぞれ大きく異なります。たとえば高齢者という言葉の概念は国と地域によって異なります。60歳以上を高齢者と見なす国では、その年齢から子供に重要な意思決定を委ね始めることが多く、同時に慢性疾患患者が増えるのもこの年齢です」とシンガポール国立大学医学大学院 教授のLam氏は述べています。
患者団体もまた、エンパワーメント推進に重要な役割を果たしています。「ステントやバルーン療法を自ら体験したことのある医師は少ないのです。医師は、患者さんへ指示を出すことは慣れていても､治療を体感したことがないので、患者さんに共感することは容易ではありません」と国立シンガポール大学心臓センター 心臓リハビリセンター ディレクターのYeo氏は語ります。
二次予防のための認知向上戦略の重要性
患者エンパワーメントは､二次予防を進める上でも欠かすことができません。「知識は力の源であり､病状に関する情報を提供することで､服薬や運動の効果の理解も進みます」とYeo氏は、患者がしっかりと医療知識を持つことが､二次予防に不可欠だと言います4。心血管疾患は改善可能な生活習慣に起因して起こることが多く､効果的な教育によって予防の可能性を高めることができます。国民の知識向上に向けた取り組みが､CVDの予防に欠かせないのはそのためです。
今回の対象国と地域の中で､最も包括的な戦略を推進しているのはオーストラリアです。患者の知識向上のための学習ツールの配布などの取り組みを積極的に行っています。一方､中国の疾病管理予防センターは､非感染性疾患（NCD）の認知向上､高血圧・糖尿病の管理､禁煙・減塩、疾病に関する知識強化などを目的とした予防・治療プランを策定しています5。韓国でも心血管疾患・脳血管疾患予防プログラムが2017年に開始され、健康保健省や自治体によって進められています。同プログラムでは､スクリーニングによって空腹時血糖異常・境界域の高血圧と診断された患者や､高血圧・糖尿病の疑いがある患者を対象とした健康増進センターを設立し､医師との面談を通じた個別予防プランを作成する取り組みが行われています。サービスの内容は非常に包括的なものですが、二次予防に向けたフォローアップが行われているかは不明です。禁煙プログラムや運動プログラムなどは､健康保険適用外（患者自己負担）です6。シンガポールでは､脳卒中や心筋梗塞に関する知識向上や生活習慣改善を目的とした啓発活動が積極的に行われています7。
アジア太平洋地域ではこうした取り組みが行われているものの､その効果を検証するデータはほとんど存在していません。2015年にオーストラリアで行われた調査によると､CVDに対する誤解やリスク要因の理解不足が依然目立っています。対象国と地域の中で最も高いスコアを獲得しているオーストラリアでもこのような状況にあるので、事態は深刻です8。
患者の知識向上・エンパワーメントを通じたパートナーシップと二次予防連携
慢性疾患の管理は､患者との接点が限定的な医療従事者だけで行うことはできません。効果的な長期ケアを実現するためには患者自身の積極的な治療への関与が必要です。シドニー大学 医学部教授のChow氏は「CVDを始めとする慢性疾患の領域では､患者による自律的健康管理がますます重要となっています。単なる治療対象として見るのではなく、一緒に治療に取り組むパートナーとして患者さんを見ることが必要です」と言います9。
しかし多くの国では､患者の治療参加は進んでいません。「心筋梗塞を経験した患者さんは手術の効果を過大評価し､症状管理に向けた様々な治療を軽視しがちです。症状が良くなると､昔の状態に戻ってしまうのです。たとえば心筋梗塞後にタバコをやめた患者さんが､またタバコを再開するケースは多いのです」とLam氏は指摘します。Chan氏もこの見方に同意し､「手術で全てが“元通り”になったと誤解する患者が非常に多いのです」と言っています。
服薬継続率が二次予防における最大の課題の一つとなっているのもそのためです。CVD患者を対象とした複数の研究によると､退院から１年後の二次予防のための服薬継続率はわずか50〜80％にとどまっています10。「薬の服用をやめてしまう患者さんが多く見られるなど､二次予防の現状には改善の余地が大きい」とKhan氏は指摘します。退院から1年以降のデータを見ると､状況はさらに深刻です。Chow氏によると､「最初の6〜12カ月間は､効果的な二次予防を継続する患者が多いのですが、その期間を超えると、治療をやめてしまうケースが増加します」。こうした現状には様々な背景が考えられますが、特に大きな要因は薬物治療の効果と目的に対する理解不足にあると考えられます。
この状況を改善し､医師・患者の効果的なパートナーシップを実現するためには､患者の知識向上が欠かせません。最近発表された研究によると､患者の医療知識レベルと先天性心疾患・心不全の治療アウトカムには相関関係が見られます11。2014年に発表された台湾の研究でも､心筋梗塞患者の知識向上により､セルフケア能力が10％以上改善したと報告されています12。しかし医療知識の向上は決して容易でありません。「患者教育だけでなく､医師が一方的に治療を提供するという関係性も問題です。治療法の選択へ患者さんが主体的に関わる双方向の関係性が求められます」と香港大学李嘉誠医学院心疾患部 教授のTse氏は指摘します。
今回のスコアカードでは､患者教育の改善に関する２つの指標に関して、全ての国と地域で低い評価が示されました。指標の一つは､医療全般に関する知識の向上です。全ての国と地域がこの分野で何らかの取り組みの必要性を感じており､CVDを引き起こすリスクの啓発が進められています。しかし症状や対処法､救急サービスへ連絡すべきタイミングなど､より詳細な情報を発信している国はわずか半数にとどまります。
また現在の取り組みは､効果の面でも課題を抱えています。例えば､“医療知識向上に向けた国レベルの啓発活動”に関する指標では､オーストラリアが最も高いスコアを獲得しています。しかし同国の成人8,000人以上を対象とした2015年の調査では「主要な死因やCVDリスク要因に関して、依然誤解と知識不足が存在している」と報告されています。この「知識不足」の傾向は､あらゆる世代のサブグループでも見られました13。
また今回の調査結果では､対象国と地域での取り組みがCVD患者が抱えるリスクを網羅していないことを指摘しています。Lam氏によると､「CVDではリスク軽減に関する知識の普及が､二次予防の実現に極めて重要な役割を果たす」と強調しています。CVDと診断された患者の多くは､沢山の疑問を抱えています。「CVDは非常に深刻な影響を及ぼす病気だが､その特質・症状について退院後に知識を深める機会はほとんどありません」とKhan氏は語ります。
知識向上よりもさらに重要なのが、二つ目の指標である“患者エンパワーメント”です。WHOは「コミュニティや文化による価値観の違いが尊重され､患者の治療参加が推奨される環境の下､患者が自らの役割を理解し､医療提供者から知識とスキルを受け取るプロセス」と患者エンパワーメントを定義しています。
今回取材をした有識者の多くも､患者との対等な関係を実現するために患者エンパワーメントが重要だと強調しています。しかし､対象国と地域では、この分野でも課題を抱えています。個別化医療を推進する国が多く見られる一方､患者による治療参加や二次予防に向けたエンパワーメントツールの提供といった取り組みは、（少なくとも国レベルでは）ほとんど見られません。
こうした取り組みに､複雑なプログラムやツールは必ずしも必要ありません。Chow氏がその証拠として挙げるのは､シドニーのCVD患者を対象に実施された生活習慣改善プログラムTEXT ME（Tobacco, Exercise and Diet Messages）です。この実証プログラムは､CVD患者が受ける通常のケアに加え、テキストメッセージを週４回、６カ月にわたって送信し､対照群のアウトカムと比較するものです。メッセージは、既にあるコンテンツが活用され減煙・運動・食習慣改善などのアドバイスが、患者のベースライン特性に沿って選択され配信されました。
結果は、対照群と比較し実証プログラム参加者のコレステロール値・血圧・BMI・喫煙量などが大きく改善しました。運動の実施率も向上しました14。「決して高度な取り組みではありませんが､患者の特性に沿った教育プログラムがもたらす効果を確認できた意義は大きいと思います。プログラムに対する患者の反応も良く､モチベーション維持に役立ったようです」とChow氏は語ります。またこの取り組みは､心臓病基金との連携を通じて「デジタルを活用した二次予防支援の第一段階」として､2020年以降さらに多くの医療機関で実施される予定です。
自律的健康管理を推進する最も重要な分野は、心臓リハビリテーションです。しかしCVD患者のリハビリテーションプログラムへの参加率は依然として低いままです。その背景には様々な要因がありますが、特に深刻な問題となっているのは受け入れ体制の不備が挙げられます15。また多くの専門家は､医療教育の不足を要因として挙げています。順天堂大学 保健医療学部 学部長の代田氏は「患者はリハビリの重要性を十分理解していません」と指摘しています。そしてリハビリプログラムに参加しないことで､さらに知識不足が深刻化するという悪循環が生じています。Tse氏も「心臓リハビリテーションは､単なる運動や投薬の場ではありません。教育・カウンセリング・継続的症状管理といったメリットを享受できる重要な機会なのです」と指摘しています。
Chow氏は､「長期的な治療・サポート体制を実現するためのツール提供が、まだ充分ではない」と指摘します。患者が二次予防でより積極的な役割を果たすためには､患者教育を様々な形で推進することが不可欠です。こうした取り組みがさらに進展するまで､予防できたはずのCVD患者は増え続ける可能性が高いと言えるでしょう。
REFERENCE：
エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）の『高まる二次予防の重要性：アジアにおける心血管疾患医療の現状・課題』の全編はこちらからご覧ください。